返校学生健康信息承诺书

姓 名

身份证号

手机号码

所在校区

滨海

所在班级

交通1904高铁1901

班主任

徐雪纯

现住地址

日期

温度

日期

温度

日期

温度

日期

温度

日期

温度

日期

温度

日期

温度

11.27

11.28

11.29

11.30

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

12.6

12.7

12.8

12.9

本人承诺：

1、本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例；

2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3、本人返校前14天未与来自国内自疫中风险及以上地区人员密切接触；

4、本人返校前14天未与来自疫情重点国家的入境人员密切接触；

5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：学生签字 监护人签字

年 月 日

说明:1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。

2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。

2020年学生秋季入校健康安全承诺书

本人（姓名： ，性别： ，班级： ，身份证号码： ，学号： ，联系电话： ）是湖北经济学院学生，我已阅读并了解学校秋季开学学生须知和疫情防控等要求，并且在返校前14天内按要求测量体温。本人郑重承诺以下事项：

一、本人健康状况监测表中所记录的返校前14天内的健康状况均属实；

二、本人充分理解学校各项防疫安全要求；

三、本人返校途中严格做好个人防护，备齐必要个人防护物品；

四、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。

1、返校前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？

￡是 □否

2、返校前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？ ￡是 □否

3、返校前14天内，是否来自或途径疫情中高风险地区？ ￡是 □否

如有，来自或途径哪些地区

天数

日期

健康信息

健康码状态

所在城市

1

9月1日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

2

9月2日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

3

9月3日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

4

9月4日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

5

9月5日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

6

9月6日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

7

9月7日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

8

9月8日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

9

9月9日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

10

9月10日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

11

9月11日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

12

9月12日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

13

9月13日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

14

9月14日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

15

9月15日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

16

9月16日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

注: 1.学生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况，并对以上信息负法律责任。

学生本人签字： 日期：