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2021年学生疫情防控调查表

时间:2024-02-27 12:21:18
2021年学生疫情防控调查表[本文共444字]

2021年学生疫情防控调查表

学生姓名:_______________ 填表时间:___年___月____日(星期___)

学生今日体温是否正常:是□否□

家长姓名1


家长姓名2


联系电话


联系电话


您目前在何地居住和上班?


您目前在何地居住和上班?


如果在外地上班或居住,10月19日以来是否回来过?

是□

否□

如果在外地上班或居住,10月19日以来是否回来过?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回来的计划?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回来的计划?

是□

否□

近期家中是否有扶沟,郑州等中高风险地区?

是□

否□

近期家中是否有扶沟,郑州等中高风险地区?

是□

否□

今日家长体温是否正常

是□

否□

今日家长体温是否正常

是□

否□

疫情防控调查表

学生姓名:_______________ 填表时间:___年___月____日(星期___)

学生今日体温是否正常:是□否□

家长姓名1


家长姓名2


联系电话


联系电话


您目前在何地居住和上班?


您目前在何地居住和上班?


如果在外地上班或居住,10月19日以来是否回来过?

是□

否□

如果在外地上班或居住,10月19日以来是否回来过?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回来的计划?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回来的计划?

是□

否□

近期家中是否有扶沟,郑州等中高风险地区?

是□

否□

近期家中是否有扶沟,郑州等中高风险地区?

是□

否□

今日家长体温是否正常

是□

否□

今日家长体温是否正常

是□

否□

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